Vragenlijst volwassenen Geslacht Man Vrouw Heeft u een tandartsverzekering? Ja Nee 1. Is de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Nee Ja 2. Bent u ergens allergisch voor? Nee Ja 3. Heeft u wel eens een hartinfarct gehad? Nee Ja 4. Heeft u last van hartkloppingen? Nee Ja 5. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Nee Ja 6. Heeft u pijn op de borst bij inspanning? Nee Ja 7. Wordt u kortademig als u plat op bed ligt? Nee Ja 8. Heeft u een hartklepgebrek of kunsthartklep? Nee Ja 9. Heeft u een aangeboren hartafwijking? Nee Ja 10. Heeft u wel eens een endocarditis doorgemaakt? Nee Ja 11. Heeft u een pacemaker (of lCD) of neurostimulator? Nee Ja 12. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Nee Ja 13. Heeft u epilepsie (vallende ziekte)? Nee Ja 14. Heeft u wel eens een hersenbloeding, beroerte of TIA gehad? Nee Ja 15. Heeft u longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Nee Ja 16. Heeft u suikerziekte? Nee Ja 17. Heeft u bloedarmoede? Nee Ja 18. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of kiezen of een operatie? Nee Ja 19. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Nee Ja 20. Heeft u een nierziekte? Nee Ja 21. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? Nee Ja 22. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? Nee Ja 23. Rookt u? Nee Ja 24. Vrouwen: bent u zwanger? Nee Ja 25. Vrouwen: geeft u borstvoeding? Nee Ja 26. Heeft u een ziekte of aandoening waar nog niet naar is gevraagd? Nee Ja 27. Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bifosfonaat of denosumab)? Nee Ja 28. Gebruikt u medicijnen? Nee Ja 29. Hoe lang geleden was u laatste tandartsbezoek? 0 - 12 maanden 1 - 2 jaar 2 - 4 jaar > 4 jaar 30. Heeft u angst voor de tandarts Ja Nee Bijzonderheden Datum Wat verwacht u van ons? Hoe heeft u ons gevonden? Maak een keuze Krant Flyer Social media Zoekmachine (bijv. Google of Bing) E-mail Persoonlijke brief Aanbeveling Anders Versturen
